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2018.01.02 (Tue)

【2CH】【大阪】B型の女性にA型の血液輸血、多臓器不全で死亡 徳洲会病院「看護師のミス。ただし死亡との因果関係はない」

1: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:24:45.42 ID:CAP_USER9
http://yomiuri.co.jp/national/20171231-OYT1T50007.html

 大阪府吹田市の吹田徳洲会病院で10月以降、血液型を誤って患者に輸血するミスが2例起きていたことがわかった。

 1例目は輸血後に患者が死亡、2例目は直後に気づいて対処し、体調に異常はないという。同病院は患者らに謝罪し、府吹田保健所に届け出た。

 同病院によると、10月17日、大動脈解離で心停止状態だったB型の60歳代女性に、誤ってA型の血液280ミリ・リットルを輸血。女性は3日後に多臓器不全で死亡した。異なる型の輸血が原因で赤血球が壊れる副作用はみられず、同病院は「ミスと死亡との因果関係はない」としている。12月5日には、消化器病のO型の40歳代男性に対し、A型を輸血。約15分後、微量を注入した段階でミスに気づいて止めた。いずれも別の患者に使う輸血パックと取り違えたことに、看護師や麻酔科医が気づかなかったという。同病院の植嶋敏郎事務部長は「再発防止のため血液型の照合を徹底する」と話した。


[More・・・]

21: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:32:11.53 ID:cyYu1CA40
>>1
こんな明白な事実にさえ
「因果関係は無い」
「エビデンスは無い」
などという用語が使われていることを
よくよく覚えておこうね♪

2: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:25:36.43 ID:L/KAQxxX0
因果応報って事?

441: 名無しがお伝えします 2018/01/01(月) 13:35:13.26 ID:CRFlSn920
>>2
ばあちゃん何したんだよw

484: 名無しがお伝えします 2018/01/01(月) 19:55:08.37 ID:s3zNoa3e0
>>2
お前には四文字熟語をは難し過ぎる様だ

7: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:27:37.34 ID:YmSZlS2V0
人手不足がー

15: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:29:41.57 ID:fTsm+OZw0
徳洲会と聞くだけで不安になるぜ(´・ω・`)しっかりせえ

19: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:30:39.28 ID:hIIj7LYd0
神奈川県警 「患者の自殺」

26: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:34:18.93 ID:RyPKuWon0
普通に輸血部のミスだと思うが
クロスマッチ通さなかったら緊急時でも意地でも出さない普通の病院見習って

33: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:36:38.85 ID:O3/3ClPK0
>>26
交差適合試験に合格して払い出された血液を別人に輸血しちゃってるんだから…

56: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:50:16.50 ID:Fi6RgwOS0
>>26
わかるわ
息子は緊急手術でも胸からに2㍑は出血したけど、輸血にまで至らなかった。危なかったんだけど助かった

84: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 19:06:46.19 ID:059DlZWc0
>>26
適合して引き渡し時の読み合わせ・引き渡しが正しく行われてたんだとしたら手術室や病棟のミスになるよ
病棟で他の血液製剤と一緒に冷蔵庫に入れておくシステムだとしたら患者認証せずに投与した可能性もあるしな

99: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 19:17:43.52 ID:0UzFRdAW0
>>84
クロスマッチ後のラベル貼り段階のミスでなければ、最終的に繋ぐ時の確認の儀式の問題
途中の引き渡しの時に問題があっても、ここをちゃんとやってれば誤投与に至らない

患者の状態が悪くて一刻を争う時に儀式をし忘れちゃうケースもあるけど、それで間違ったら医療者側に弁解の余地はない

133: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 19:48:58.27 ID:059DlZWc0
>>99
投与時の認証システムをスルーした可能性あるね
電子カルテ経由だろうが複数人で読み合わせだろうが、投与直前の確認がきっちり出来てればそもそも誤投与なんて防げるし
大動脈解離の人は手術中で一刻を争う事態だろうから確認漏れが容易に起こったと思われる

39: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 18:39:18.77 ID:YoUxQ5uD0
徳洲会はヤブしか居ないイメージ。
政治家と仲良いだけだよな

91: 名無しがお伝えします 2017/12/31(日) 19:13:29.14 ID:kCtyDN6M0
じゃあさここの医者とか院長に自分と違う血液を輸血してみようよ。ついでに弁護士先生にも

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